Ervaringen delen | Stichting Sugarfriends

Dé website voor kinderen en jongeren met diabetes mellitus type 1

Ontmoeting

Behandeltechnieken

Ontmoeting en activiteiten | Stichting Sugarfriends

Transitie

Leven met ...

Sugarfriends

Stichting Sugarfriends Leven met... Ontmoeting Transitie Behandeltechnieken

Home / Leven met ... / Ervaringen delen

Ervaringen delen

Via deze pagina is het mogelijk om jouw verhaal met anderen te delen. Dit formulier kan ingevuld worden door jou of als je erg jong bent door je ouders. In overleg kunnen we dan afspreken of jouw verhaal ook op onze website geplaatst kan worden.

Ruimte voor jouw verhaal

Rekeningnummer 1237.73.857 t.n.v. Stichting Sugarfriends

*) Verplicht veld

Jouw verhaal *)

Dit formulier wordt ingevuld door *)

Voornaam of letters *)

Tussenvoegsel

Achternaam *)

Ik ben .. jaar *)

Ik heb diabetes sinds *)

Adres

Postcode

Woonplaats *)

Telefoonnummer / mobiel

Emailadres *)

Ik geef hierbij toestemming om - na overleg met stichting Sugarfriends - mijn verhaal te gebruiken voor plaatsing op de website

Ik geef hierbij geen toestemming om mijn verhaal te gebruiken voor plaatsing op de website

N.B. Dit formulier werkt alleen op een computer waar een lokaal email account actief is. Als je na het versturen geen email van ons ontvangt dan is het verstandig om je gegevens via je gewone emailadres te versturen.

(niet verplicht, maar wel handig)